Výběr dávky warfarinu v závislosti na indikátoru INR

Poslední aktualizace článku: duben 2019

Začátek užívání warfarinu by měl být prováděn pod pečlivým dohledem INR a přísným dohledem lékaře, který může upravit dávku léku. Stabilizace indikátoru INR a výběr požadované dávky warfarinu obvykle trvá 10–14 dní. Poté musí pacient darovat krev jednou za 2–4 týdny a upravit dávku buď samostatně, nebo neustále konzultovat s lékařem.

Samozřejmě je lepší poradit se s lékařem, ale zdaleka to není vždy pohodlné a bohužel v regionech není vždy specialista, který by vám poradil. Proto je lepší se naučit, jak si drogu dávkovat sami, zejména proto, že mnoho pacientů bude muset celý život užívat warfarin. Váš lékař a tato tabulka by vám s tím ale měly pomoci..

Pokyny pro výběr dávky warfarinu v

v závislosti na indikátoru INR

Krok 1

Vždy užívejte warfarin ve stejnou dobu, vždy darujte krev INR ve stejnou dobu. Například: pokud jste začali pít warfarin v 18:00, pokračujte v jeho pití; pokud jste darovali krev do INR v 9:00, pak ji darujte dále v 9:00. Doporučujeme používat vždy stejnou laboratoř. Pokud jste náhodou vynechali užívání léku, vypijte další dávku včas, ale neměly by být žádné mezery - někdy na tom závisí váš život.

Krok 2

Pokud je INR nižší než 2,0, pak je krev „hustá“ a lék nemá žádný užitek, musíte zvýšit dávku warfarinu.

Pokud je INR vyšší než 3,0, pak je krev „tekutá“, zvyšuje se riziko krvácení a dávka léku by měla být snížena.

Poloviční opatření nejsou povolena, i když pijete warfarin každý den, ale INR je nižší než 2,0, pak je to jako nic nepít!

Krok 3

Dávku warfarinu byste si měli naplánovat na 1–2 týdny předem, protože její dávkování se může z různých důvodů změnit a je těžké ji bez záznamu sledovat. K tomu je vhodné použít následující tabulku. V prvním sloupci tabulky označíte indikátor INR získaný po absolvování testu a ve zbytku si zapíšete, kolik tablet v daný den vypijete, protože není vůbec nutné, abyste si každý den mohli vybrat stejnou dávku, například:

Výuková tabulka (příklad)
INR	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
2.2	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.

Krok 4

Pojďme k další složitější tabulce - dávkování warfarinu v závislosti na indikátoru INR.

První sloupec je indikátor INR, druhý vám řekne, co dělat s dávkováním v tomto INR, třetí - kdy provést další analýzu. Z této tabulky zjistíte dávku warfarinu v období do další analýzy.

Dávkování warfarinu v závislosti na indikátoru INR
…… INR ……	Co dělat	Další analýza pro INR
6.0	Přestaňte užívat warfarin a kontaktujte svého lékaře	.

KROK 5

Zkusme nyní simulovat několik situací, aby to bylo jasnější..

Vezměme si příklad, když pacient užívá warfarin podle níže uvedeného schématu po dobu jednoho týdne, v pondělí daroval krev za INR a dostal hodnotu 1,9 (cílové hodnoty 2,0–3,0). Jak naplánovat dávku?

Výuková tabulka (příklad)
INR	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
2.2	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.
1.9	?	?	?	?	?	?	?

Podíváme se na tabulku dávek warfarinu v závislosti na indikátoru INR a zjistíme, že je nutné zvýšit dávku warfarinu o 1 tabletu jednou týdně! a analýzu zopakujte o týden později.

Pacient by si měl naplánovat svoji dávku na příští týden následovně:

Výuková tabulka (příklad)
.	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
to bylo	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.
stal se	1 t.	2 t.	2 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.

Ve srovnání s předchozím plánem se příjem warfarinu ve středu zvýšil o 1 tabletu (ve středu). Dávku můžete zvýšit každý den, ale zkuste ji rozdělit rovnoměrně..

Nyní pacient daroval krev za týden, INR = 2,5, podíváme se na stůl, nic není třeba perfektně měnit. Poslední úspěšné schéma zůstává, další kontrola za 2 týdny.

Výuková tabulka (příklad)
INR	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
2.5	1 t.	2 t.	2 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.

Nyní předpokládejme, že náš pacient, který si vzal dávku a užíval vše podle očekávání po dobu 2 týdnů, podstoupil krevní test a dostal INR = 3,6.

Výuková tabulka (příklad)
INR	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
2.5	1 t.	2 t.	2 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.
3.6	?	?	?	?	?	?	?

Podíváme se na tabulku: musíte snížit dávku o 1 tabletu a analýzu zopakovat o tři dny později. Ukázalo se to takto:

Výuková tabulka (příklad)
.	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
to bylo	1 t.	2 t.	2 t.	2 t.	1 t.	2 t.	1 t.
stal se	0 t.	1 t.	1 t.	.
umět	0,5 t.	1 t.	0,5 t.	.

Ve čtvrtek ráno pacient daroval krev a po obědě dostal INR = 2,4 (cílová hodnota), což znamená, že došlo k takovému schématu a poté by měla být naplánována dávka na další dva týdny takto:

Výuková tabulka (příklad)
INR	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
2.4	0 t.	1 t.	1 t.	1 t.	0 t.	1 t.	0 t.
.	0 t.	1 t.	1 t.	1 t.	0 t.	1 t.	0 t.

Ukazuje se, že třikrát týdně by pacient neměl pít warfarin, ale dělat tolik průchodů týdně není dobré, musíte rovnoměrně rozdělit dávku léku na dny v týdnu, přibližně takto:

Výuková tabulka (příklad)
.	Pondělí	Ž	St	Čt	Pá	So	Vskr
to bylo	0 t.	1 t.	1 t.	1 t.	0 t.	1 t.	0 t.
stal se	0,5 t.	0,5 t.	0,5 t.	1 t.	0,5 t.	0,5 t.	0,5 t.

Ukázalo se, že celková dávka 4 tablet za týden byla jednoduše rovnoměrněji rozložena v průběhu dnů..

Věnujte zvláštní pozornost okamžikům, kdy je INR vyšší než 4,5 - jedná se o hrozivou situaci a vyžaduje odpovědný přístup..

Může existovat mnoho různých možností, ale jak získáte zkušenosti, bude snazší řešit nové problémy a nepředstavuje významné problémy.

Doporučuji vám, abyste si toto schéma vytiskli a začali ho ovládat se svým lékařem, buďte velmi opatrní „snižte dávku o jednu tabletu jednou týdně (týdně)“ a „snižte dávku o 1 záložku (denně)“ - různé věci.

Zpočátku se vše zdá složité, ale pokud na to přijdete, není nic špatného..

Přeji vám hodně štěstí a žádáme vás, abyste tento článek nepoužívali jako vodítko pro samoléčbu, ale pouze po dohodě s lékařem..

Vezměte prosím na vědomí, že hladiny INR se mohou významně lišit v důsledku nadměrného příjmu určitých potravin obsahujících vitamin K, úplnou tabulku obsahu vitaminu K v potravinách naleznete v následujícím článku.

Mezinárodní normalizovaný poměr

Co je to krevní test INR

INR není skutečná hodnota a počítá se matematickými rovnicemi. Jako základ se bere hodnota PT (protrombinový čas), jejíž normální hodnota se považuje za 11–16 sekund a index citlivosti na tromboplastin (MIC), který je aktivním vyvíjejícím se činidlem.

Výsledek odečtů INR lze prezentovat ve formě matematického vzorce (INR = PVMIC). Ve většině případů je taková analýza předepsána pro lidi užívající antikoagulancia, kteří potřebují neustálé a včasné sledování srážení krve. Na základě takové analýzy a správného výpočtu mohou odborníci získat přesnou představu o hladině plazmy v krvi, s výjimkou chyb a jakýchkoli vnějších faktorů. Bez ohledu na laboratoř, ve které byl krevní test proveden, budou výsledky platné v lékařských zařízeních po celém světě a budou při dekódování identické. Takový krevní test umožní odborníkům vybrat požadované množství antikoagulancií a plně kontrolovat proces léčby..

Dekódování krevního testu na INR

Hodnoty INR budou primárně záviset na aktivitě koagulačních faktorů (specifické krevní proteiny), které se tvoří v játrech a jsou „cíli“ pro působení antikoagulancií (například Dabigatran, Warfarin). Pokud tedy pacient používá antikoagulancia, měl by pravidelně podstupovat krevní testy na INR.

Specialisté identifikují určité indikace pro jmenování krevního testu pro INR, zatímco normy této charakteristiky se v různých případech budou lišit.

Vyšetření pacienta před operací. Normálně je INR v rozmezí od 0,85 do 1,25.
Warfarinová léčba chronické fibrilace síní. Kurz INR je 2,0 - 3,0.
Léčba plicní embolie. Normální INR je od 2,0 do 3,0.
V případě některých vad srdeční chlopně je norma pro krevní test INR mezi 2,0 a 3,0..
Při léčbě žilní trombózy je normální hodnota INR 2,0 - 3,0.
U cévních onemocnění je toto číslo 3,0–4,5.

Překročení těchto ukazatelů je extrémně nežádoucí a v některých případech dokonce nebezpečné. Zvýšení INR při užívání warfarinu a jeho analogů naznačuje pokles srážlivosti, který je plný různých krvácení: vnějšího i vnitřního (žaludeční, břišní, děložní).

Pokud hodnoty INR přesahují horní hranice normy, léčba vyžaduje snížení dávky nepřímých antikoagulancií a příliš nízké její hodnoty naznačují zvýšení dávky těchto léků kvůli neúčinnosti léčby.

Podle přepisu této studie je hodnota INR nad 1,25 (u pacientů neužívajících antikoagulancia) extrémně nebezpečná z důvodu rizika rozvoje řady patologických stavů, zejména:

vrozená onemocnění systému srážení krve;
nemoc jater;
poruchy absorpce lipidů ve střevě;
problémy s pronikáním žluči z jater do dvanáctníku;
infarkt myokardu;
stav předinfarktu;
zhoubné nádory;
polycytémie;
hemoragické onemocnění u novorozenců.

V případě, že má pacient hodnotu INR více než 6 jednotek, potřebuje urgentní hospitalizaci kvůli významné hrozbě krvácení různých lokalizací. Tento stav je extrémně nebezpečný, pokud má pacient některá doprovodná onemocnění: zánětlivá nebo ulcerativní onemocnění žaludku a střev, patologie ledvin, arteriální hypertenze.

Snížení hladiny INR v krevním testu naznačuje následující patologie a stavy:

nedostatek vitaminu K v těle;
vrozený nebo získaný nedostatek protrombinu;
masivní vstup do krevního řečiště tkáňového tromboplastinu při traumatu nebo nekróze;
zvýšená srážlivost krve během těhotenství nebo po porodu.

Nízký nebo vysoký INR

Krevní test pro kontrolu hladiny INR lze provést jak v ošetřovně, tak doma (k tomu stačí zakoupit zařízení pro měření INR). Dešifrování výsledku analýzy by měl provést lékař, který upraví dávku antikoagulancií, pokud jsou použity. V případě zvýšení INR (zvyšuje se riziko krvácení) by měla být dávka antikoagulancií snížena. A v důsledku snížení tohoto indikátoru se mohou tvořit krevní sraženiny, takže dávka by měla být zvýšena.

Další důvody pro předepsání krevního testu za účelem stanovení hladiny INR mohou být:

krvácení z nosu;
krvácení z dásní;
nepřiměřený výskyt modřin;
krev v moči;
bohatá prodloužená menstruace u žen;
stopy krve ve sputu nebo zvracení;
krev ve stolici;
prodloužené krvácení s oděrkami nebo řezy;
změna klimatu, životní styl, strava.

Pokud se podle výsledků analýzy INR odchýlí velkým směrem, znamená to, že se zvyšuje srážlivost krve, a tím se zvyšuje riziko onemocnění a patologií:

infarkt myokardu;
nemoc jater;
vrozená onemocnění oběhového systému;
stav předinfarktu;
polycytémie;
zhoubné nádory;
porušení absorpce tuku ve střevě;
hemoragické onemocnění u kojenců;
problémy s průchodem žluči do duodena z jater.

Pokud je INR snížen, znamená to také problémy v těle:

srážlivost krve během těhotenství i po porodu se zvyšuje;
nedostatek protrombinu;
nedostatek vitaminu K;
množství tromboplastinu v krvi se zvyšuje (v důsledku řezu nebo anestézie).

Některé faktory mohou při dekódování zkreslit výsledek výzkumu:

zkumavka na krev byla nedostatečně naplněna a smíchána s antikoagulantem;
zničení červených krvinek v důsledku nesprávné punkce žíly;
vedlejší účinky některých léků (antibiotika, anabolika, steroidy);
je porušen standard pro vyhledání vzorku při +4 ° C;
nebyl odebrán vzorek z venózní, ale z kapilární krve (požití tkáňového tromboplastinu ve vzorku).

Je třeba znovu zdůraznit, že včasné monitorování hladiny INR může člověka zachránit před různými patologiemi a komplikacemi a také snížit riziko komplikací během antikoagulační léčby. Tento test WHO doporučuje jako jeden z nejúčinnějších a nejspolehlivějších pro stanovení stavu srážení krve..

Normy INR

Pacientův koagulogram je velmi individuální indikátor. U každého konkrétního případu se proto indikátor kurzu může lišit. U normy 2–3 se doporučuje jednomu pacientovi udržovat index blíže 2, zatímco u jiného pacienta bude optimální indikátor 3.

od 0,8 do 1,15 - pro osoby, které neužívají antikoagulancia;
od 1,5 do 2 - pro osoby s diagnostikovanou arytmií a prevencí krevních sraženin;
od 2 do 3 - pro osoby po operaci, při prevenci onemocnění srdečních chlopní, při prevenci komplikací po infarktu, při léčbě hluboké žilní trombózy;
od 3 do 4 - pro osoby podstupující léčbu onemocnění hlavních tepen;
od 4 do 4,5 - pro osoby, které podstoupily operaci se zavedením srdečních protéz.

Míra INR pro ženy a muže

Krevní test pro INR je normální, pokud jsou výše uvedené ukazatele shodné, a to jak u mužů, tak u žen. Jediným rozdílem mohou být ceny u dívek, které užívají antikoncepci. Zvýšenou hladinu lze pozorovat také během těhotenství..

Během tohoto období tělo prochází významnými změnami, které mohou způsobit skoky v indikátoru. Proto se doporučuje provádět INR v krvi ženy každé 3 měsíce. Nadhodnocená hodnota je přijatelná, avšak s trendem neustálého růstu indikátoru je nutné přijmout opatření, jinak hrozí předčasný porod a riziko potratu.

Dekódování analýzy

Pokud se zvýší INR, znamená to možnost následujících patologií:

dědičná patologie koagulačního systému;
nesprávná práce na vstřebávání tuků ve střevě;
nedostatek vitaminu K;
nemoc jater;
vedlejší účinky užívání nepřímých léků.

Nadhodnocená hodnota je nebezpečná s rizikem vnitřního a vnějšího krvácení. Obzvláště kritický je indikátor nad 5. Situace je komplikovaná, pokud je INR vyšší než normální v diagnostice hypertenze, ulcerativních lézí gastrointestinálního traktu, onemocnění močového systému. V tomto případě pacient potřebuje urgentní hospitalizaci a léčbu..

Koagulogram, ve kterém je podhodnocené čtení INR, naznačuje vývoj následujících podmínek:

zvýšené hladiny antitrombinu,

vedlejší účinky užívání diuretik a antikoncepčních léků,

abnormální hematokrit.

Podceňovaný index signalizuje zvýšenou viskozitu krve, v důsledku čehož se v cévách mohou tvořit krevní sraženiny.

Pokud je u těhotné ženy zjištěn nízký INR, znamená to pravděpodobnost tromboembolických komplikací. Jakékoli porušení normy indikátoru signalizuje poruchu v těle a případně nesprávně zvolenou dávku užívaných léků.

Norma krevního testu INR

Když je tato studie provedena, pak se hodnocení řídí jedním obecným pravidlem: čím vyšší je indikátor, tím tekutější je plazma. Rychlost INR v krvi je vždy v hodnotě 1. Odchylka naznačuje určitou patologii, nesprávné dávkování léků. Absence normy INR může naznačovat:

Zvýšeno s přihlédnutím ke specifické patologii. To naznačuje předávkování léky (nepřímými antikoagulancii), které mohou vést ke komplikacím (krvácení). Lékař by měl dávku snížit.
Pokud je nízká, pak terapie nemá požadovaný účinek, nedochází k ředění krve, což může vést k rozvoji vaskulární trombózy. V takovém případě je třeba dávku zvýšit..

INR je normou u žen

U dospělé a zdravé osoby bude test vždy mezi 0,7 a 1,3. Míra INR u žen se neliší od míry u mužů a bude také kolísat kolem jedné. Jediný rozdíl mezi pohlavími spočívá v tom, že kontrola srážení krve musí být během těhotenství velmi opatrná. Během tohoto období prochází dívčí tělo obrovskými změnami. Plazma by měla být darována 3krát (1 v každém trimestru).

U těhotných žen je tento indikátor mírně zvýšen, což se nepovažuje za odchylku od běžné hodnoty. Při nadměrném zvýšení hodnoty INR existuje riziko předčasného porodu, předčasného potratu. Aby se potvrdila a odstranila chyba, dívka podstoupí další test, po kterém je předepsána léčba, neustálé sledování koagulace před a po porodu.

Účel zkoušky

Hustota krve nebo její reologické (tekoucí) vlastnosti jsou v normálním rozmezí, když oba systémy (koagulace a antikoagulace) pracují harmonicky a harmonicky a udržují rovnováhu. Pokud jeden ze systémů selže, může se u osoby objevit krevní sraženiny nebo zvýšené krvácení.

V tomto případě koagulogram odráží stav koagulačního systému, kde je klíčovým indikátorem protrombin. Podle stavu tohoto proteinu může lékař určit přítomnost a nepřítomnost patologie hemostázy u pacienta. Základní koagulogram obsahuje následující ukazatele:

PTI - protrombinový index ("protrombinový index: norma a odchylky");
hladina protrombinu podle Quicka;
PTT - protrombinový čas;
Indikátor INR - je nejpřesnější a nejspolehlivější.

Ve většině případů je nutné stanovit INR u pacientů, kteří užívají dlouhodobě nepřímá antikoagulancia, například warfarin. Sledování výsledku léčby spočívá v tom, že tyto léky ovlivňují pouze některé koagulační faktory. A pouze INR je schopen identifikovat tyto změny a určit zlepšení stavu pacienta..

Zvýšení INR naznačuje, že pacient má sklon ke krvácení. Na základě toho se sníží dávka užívání antikoagulancií nepřímého typu účinku. Pokud testy odhalí nižší hodnotu, zvyšuje se riziko vzniku krevních sraženin. Specialista se proto rozhodne zvýšit požadovanou dávku léků..

Nepropadejte panice

Pacienti, kteří jsou posíláni k měření INR opakovaně (a neustále), jsou si obvykle vědomi všech složitostí analýzy, ale lidé, kteří právě začínají „nový život“ (s nepřímými antikoagulancii), se mohou bát, pokud budou požádáni o opakování studie. V takových případech by nemělo docházet k panice a předčasným závěrům, možná analýza nefungovala z důvodů, které pacient nemohl ovlivnit. Například následující faktory mohou narušit hodnoty indikátoru:

Krev odebraná ze žíly a umístěná do zkumavky s antikoagulantem nebyla dostatečně promíchána (někde se vytvořily sraženiny);
Krev pro stanovení mezinárodního normalizovaného poměru byla odebrána z kapilárních cév (namísto venózních), v důsledku čehož se do vzorku dostal tkáňový tromboplastin, který poslal vývoj událostí špatnou cestou;
Nesprávné zacházení se vzorkem a následná hemolýza vedly ke zkreslení výsledků studie.

Záchranáři obvykle hledají svou vlastní chybu, protože si všimli, že výsledky jsou zjevně zkreslené a nejsou v žádném spěchu s dešifrováním.

Nakonec je třeba poznamenat, že INR nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu ze strany pacienta (strava a životní styl - v obvyklém režimu), nicméně by měly být vyloučeny léky používané při současné patologii, které jsou schopné změnit výsledky analýzy. Lékař vám však o tom určitě řekne..

Seznam všech publikací se štítkem:

Analýzy
Srážení krve

Přejít do sekce:

Krevní choroby, rozbory, lymfatický systém

Doporučení čtenářům SosudInfo dávají profesionální lékaři s vysokoškolským vzděláním a zkušenostmi se specializovanou prací.

Na vaši otázku odpoví jeden z předních autorů webu.

Proč je INR tak důležitý?

Lidské tělo má schopnost sebeobrany i samoléčení. Jedním ze zařízení poskytujících tyto funkce je systém hemostázy, který udržuje viskozitu krve nezbytnou pro provádění přiřazených funkcí..

To znamená, že řídí proces srážení, konkrétně když dojde ke krvácení, spustí se řetězec chemických reakcí, které vytvoří krevní sraženiny. Ty blokují odtok krve - "uzavírají mezery" v cévách, v důsledku čehož se krvácení zastaví.

Současně byly v různých laboratořích k provedení tohoto krevního testu použity různé tromboplastiny (od několika výrobců) - činidla, která specificky spouští koagulační proces. To často vedlo k různým získaným hodnotám, které znepokojovaly jak lékaře, tak samotné pacienty..

Aby se předešlo takovým nesrovnalostem, vykazování různých výsledků v několika laboratořích a aby to nebylo vázáno na standardy přijaté v každé konkrétní z nich, byl zaveden indikátor INR. Nelze ji jednoznačně nazvat analýzou, protože ve své podstatě jde o běžný matematický výpočet podle standardizovaného vzorce.

Odkaz! Test INR byl schválen v roce 1983 dvěma mezinárodními výbory - pro standardizaci v hematologii a pro hemostázu a trombózu.

Popsaný parametr se počítá podle speciálně vyvinutého vzorce, včetně PTT subjektu a odpovídajícího koeficientu MIH, který označuje mezinárodní index citlivosti na tromboplastin. WHO doporučuje, aby výrobce stanovil MIC pro každou šarži reagencií porovnáním s obecně přijímaným referenčním indexem..

Vzorec pro výpočet INR

Použití INR poskytuje příležitost porovnat výsledky výzkumu provedené v různých laboratořích a v různých dobách bez obav o stav a život pacientů. Toto je standardní koeficient používaný lékaři ve všech zemích..

Proto je výsledek výpočtu INR nepostradatelný při výběru a předepisování dávek antikoagulačních léků, transfuze plazmy a jejích složek a dalších prostředků. Kromě toho je taková studie nezbytná k určení taktiky další léčby pacientů s onemocněním hemostatického systému..

Příprava a dodání analýzy

Přípravný proces pro analýzu INR není pracný ani časově náročný, ale pro získání spolehlivého výsledku je nutné vzít v úvahu některé body. Nejprve byste neměli darovat krev po intenzivní fyzické námaze, fyzioterapii, masáži, intravenózních tekutinách nebo intramuskulárních injekcích, protože to může ovlivnit indikátor.

Zadruhé, pokud pacient užívá antikoagulancia, měla by být celá denní dávka spotřebována nejpozději v předvečer vyšetření v 16:00 - 17:00. Nemělo by se zapomínat, že krev pro INR je darována na prázdný žaludek, stejně jako pro obecnou nebo biochemickou analýzu, takže po jídle by mělo uplynout alespoň 8 hodin. Chůze hladová po dobu delší než 14 hodin není správná - může to také vést ke změně složení krve.

Normální hodnoty INR

K provedení analýzy je biomateriál odebrán z kubitální žíly, jako u většiny studií týkajících se krve. Potom se výsledná kapalina smísí s konzervačním prostředkem ve zkumavce (obvykle citrát), sérum se oddělí od buněčné hmoty a pro samotnou diagnostiku se použije čistá plazma..

Odkaz! Působení citrátu je zaměřeno na vazbu iontů vápníku, což zabraňuje srážení krve.

Pak se v laboratoři přidá do séra vápník, který neutralizuje konzervační látku, a tromboplastin. Poté určete čas strávený koagulací čistého séra. Toto je PTV. Po dokončení všech analytických testů se matematicky vypočítá INR. V některých diagnostických laboratořích se používají modernější metody studia kvality koagulace, například analýza Kwik PTT..

Když se provádí, ředění sérového biomateriálu subjektu se provádí několikrát a celý postup netrvá déle než jeden den. Pokud je výsledek analýzy vyžadován velmi rychle, pak je za příplatek v některých laboratořích proveden a dešifrován během 1-2 hodin.

V antikoagulační terapii s použitím nepřímých antikoagulačních léků by měl být pacient testován na INR alespoň jednou za 15-20 dní. A po výběru vhodného dávkování a normalizaci stavu pacienta bude analýza předepisována méně často, přibližně jednou za 6-8 týdnů.

Míra INR a odchylky od ní

Mezinárodní normalizovaný poměr se používá jako laboratorní indikátor k hodnocení schopnosti dráhy vnější koagulace. INR je jedním z důležitých indikátorů koagulogramu, který charakterizuje funkci srážení krve. Tento indikátor se počítá z výsledků krevního testu (obvykle je nutná plazma) následovně: vezme se výsledek úrovně protrombinového času analyzované osoby a koreluje se standardizovaným protrombinovým časem. Výsledek získaný v průběhu výpočtu se zvýší na stupeň MI (interpretací této zkratky je International Thromboplastin Action Sensitivity Index). Bude to indikátor INR (obsah protrombinu v krvi). INR je součástí komplexního krevního testu - koagulogramu, který ukazuje jakoukoli odchylku od normy.

Výsledek testu INR se bude lišit v závislosti na tom, zda osoba užívá léky na srážení krve..

přímo působící antikoagulační léky (hirudin, heparin atd.);
nepřímé antikoagulační léky (warfarin, icumarin, pelentan, neodikumarin, syncumar atd.).

Osoba s antifosfolipidovým (APS) syndromem nebo protetickou srdeční chlopní má navíc velmi vysokou pravděpodobnost trombózy, což je také indikace pro neustálé monitorování INR. Tyto faktory by měly být brány v úvahu při dekódování získaných výsledků analýzy..

Norma INR zdravého člověka (a užívání přímých antikoagulancií)	0,8-1,2
Míra INR během těhotenství	0,8 - 1,25
Míra INR u osoby užívající nepřímé antikoagulancia	2,0 - 3,0
Míra INR u osoby s APS nebo protetickou srdeční chlopní	2,5-3,5

Během těhotenství byste měli být obzvláště opatrní ohledně úrovně INR, protože v těle ženy se vyskytuje třetí uteroplacentární kruh krevního oběhu. To znamená, že se zvyšuje množství protrombinu a protrombinový čas se zkracuje (obvykle 24-35 sekund a během těhotenství 17-20 sekund).

Pokud výsledek během těhotenství kolísá v těchto mezích, není důvod k obavám. Kromě toho, aby se zjistily výkyvy rychlosti INR během těhotenství, provede se krevní test třikrát (v prvním, druhém a třetím trimestru těhotenství). Monitorování INR pomůže vyhnout se hrozbě ukončení těhotenství a hypoxii nebo malformacím plodu.

Mimořádná analýza

Bohužel pacienti, kteří musí antikoagulancia užívat dlouhodobě, stejně jako zdraví lidé, nejsou imunní vůči různým nepředvídatelným okolnostem i vůči situacím, které vyžadují změnu jejich zvyku. Důvodem pro měření mimo plán INR může být:

Prodloužený chlad nebo akutní infekční proces;
Potřeba upravit léčbu doprovodných onemocnění;
Změna klimatického pásma (let, cestování na dlouhé vzdálenosti);
Změny stravy, pracovního a odpočinkového režimu, fyzické aktivity;
Krvácení (nosní, dásňové, u žen - silná menstruace), prodloužené - s mírným poškozením kůže;
Vzhled krve ve stolici, moči, sputu, zvracení;
Během období antikoagulační léčby - bolesti kloubů, doprovázené otoky a zatuhnutím, během období antikoagulační léčby.

Osoba závislá na ředidlech krve by si tedy měla vždy pamatovat, že jakákoli změna v jeho životě je příležitostí otestovat mezinárodní normalizovaný přístup..

Obecná informace

K diagnostice problémů spojených se srážením krve se používá indikátor PT, který je vyjádřen v sekundách. Pokud je v laboratoři stanoven PT k vyhodnocení léčby warfarinem, měl by se použít INR..

Tento indikátor pomáhá vyjádřit výsledky bez ohledu na to, které léky na tromboplastiny jsou používány v laboratoři. Pro výpočet INR se vezme PT pacienta a jeho normální hodnota. Indikátor pacienta je rozdělen normálním indikátorem. Tím je objasněn indikátor poměru protrombinů. Výsledek musí být dále povýšen na sílu. Jeho indikátor je vybrán v souladu s mezinárodním indexem citlivosti. Při výběru dávky antikoagulancií je nutné udržovat INR na požadované úrovni. Doporučení samozřejmě závisí na nemoci.

Nejčastěji v klinické praxi dávají lékaři přednost warfarinu. Tento nepřímý antikoagulant je velmi populární. V tomto případě se doporučuje analýzu kombinovat se stanovením APTT.

Přepis výzkumu

Dekódování testu má zásadu - čím vyšší jsou čísla v krevním testu, tím je tekutější.

Norma v analýze lidí, kteří neužívají antikoagulancia, je od 0,8 do 1,15. Při užívání léků k prevenci fibrilace síní - norma je 1,5 - 2. Při užívání léků k prevenci krevních sraženin a léčbě onemocnění spojených s tvorbou krevních sraženin - norma je 2,0-3,0. Při léčbě tromboembolických lézí hlavních tepen - 3,0 - 4,0. V prevenci trombózy po operaci - 3-4.5.

Normální indikátory naznačují adekvátní léčbu pacientů. Pokud test ukázal nadbytek normy, měla by být dávka léků snížena, protože existuje riziko krvácení. Při nízkých hodnotách by měla být dávka antikoagulancií zvýšena, protože existuje riziko vzniku krevních sraženin.

Nárůst ukazatelů

Pokud dekódování krevního testu vykazuje vysoké počty, zejména u lidí užívajících antikoagulancia, pak srážení krve. To může způsobit krvácení. V tomto případě je nutná úprava dávkování léku..

Pokud ukazatele překračují normu u lidí, kteří neužívají léky ovlivňující srážení krve, může to znamenat riziko patologií nebo vrozených onemocnění koagulačního systému.

Pacienti s vysokou mírou výskytu mohou mít onemocnění jater, zhoršenou absorpci ve střevě (zejména lipidy). Vysoká míra může naznačovat problémy s transportem žluči z jater do dvanáctníku..

Pokud test ukázal významné překročení normy (ze 6 jednotek), pak pacient potřebuje urgentní hospitalizaci, protože hrozí vnitřní nebo vnější krvácení. To by měli vědět pacienti s peptickým vředem, arteriální hypertenzí, onemocněním ledvin a srdce.

Pokles ukazatelů

Pokud pacient, který užívá antikoagulancia, v analýze podcenil hodnoty, znamená to, že je nutné zvýšit dávku léku, jinak bude léčba neúčinná. Pokles indikátorů je možný u vrozených patologií koagulačního systému. U žen se výsledky testu mohou během těhotenství nebo po porodu snížit.

Snížení hladiny INR může být po poranění nebo v důsledku nekrózy. V tomto případě tkáňový tromboplastin aktivně vstupuje do krve pacienta. Nízký výskyt se vyskytuje u lidí s nedostatkem protrombinu (vrozeného nebo získaného) v těle nebo s nedostatkem vitaminu K, který se podílí na srážení krve.

Jak se provádí analýza

Když člověk právě začíná užívat jedno nebo jiné antikoagulancium, musí často podstoupit krevní test na INR, jehož rychlost se zpravidla mění. Po úpravě dávky léku je analýza předepsána méně často. Zpočátku pacient přichází darovat krev každý druhý den, ale postupem času se tento postup provádí pouze dvakrát až čtyřikrát měsíčně.

Analýza by měla být provedena na lačný žaludek. Poté, co laboratorní asistent odebere krev z žíly, přidá do ní tkáňový tromboplastin.

Pro výpočet hodnoty INR musí laboratorní asistent nejprve vypočítat protrombinový čas (období, během kterého se pod vlivem činidla tvoří sraženina v krvi). Normalizovaný poměr se vypočítá takto:

Protrombinový čas se dělí tím, co se považuje za normální..
Výsledek se poté vynásobí indexem citlivosti na tromboplastin uvedeným na obalu činidla použitého v laboratoři..

Norma INR se pohybuje od 0,8 do 1,15 jednotek. Pokud indikátor INR překročí normu, znamená to vysokou úroveň srážení krve.

Normy INR při užívání warfarinu

Koncept INR

INR (zkratka pro International Normalized Ratio) je jedním z indikátorů protrombinového času. Používá se v laboratorních krevních testech k hodnocení funkčního stavu hemostatického systému. Je důležitým prvkem při sledování účinnosti léčby warfarinem, závažnosti jaterních poruch během syntézy koagulačních faktorů, hladiny vitaminu K v těle.

Dalším důležitým ukazatelem, který je neoddělitelně spojen s INR, je protrombinový index (PTI). Ukazuje stupeň aktivity prvků odpovědných za srážení krve.

Srozumitelnějším jazykem, podle hodnot INR, lékař dokáže pochopit, zda pacient má či nemá hrozbu zvýšené trombózy a výskytu tromboembolických stavů, nebo má poruchy srážení krve, které mohou být nebezpečné i pro drobná zranění nebo poranění.

Normální hodnota INR u zdravých lidí je ukazatele blízké 1, přesněji interval 0,7 - 1,3. Tyto údaje jsou společné pro muže a ženy, protože pohlaví není zahrnuto v definici normy INR.

Je však třeba mít na paměti, že pokud je přípravek Varfavin předepsán ženě užívající perorální antikoncepci, pak se hodnoty INR mohou pod jejich vlivem snížit. Stejný účinek bude pozorován u pacientů podstupujících hormonální substituční léčbu k eliminaci projevů menopauzy a odstranění hormonální nerovnováhy. Výsledkem bude, že tito pacienti budou mít zvýšenou hrozbu trombózy..

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům z rizikové skupiny, u nichž je vysoký stupeň rizika tromboembolických příhod: pacienti se srdečními patologiemi, starší pacienti (50+) a pacienti, kteří podstoupili chirurgický zákrok, kterým by jim nahradili srdeční chlopně. Tato kategorie pacientů má vyšší riziko IM, PE, ischemické cévní mozkové příhody).

Proto, aby se zabránilo tvorbě život ohrožujících patologií, jsou předepsány léky, jejichž účinek je zaměřen na neutralizaci tromboembolických patologií ředěním krve. Tyto léky jsou nepřímé antikoagulancia, včetně warfarinu.

Obecná charakteristika warfarinu

Lék je založen na látce se stejným názvem. Patří do skupiny nepřímých antikoagulancií. Látka má schopnost potlačovat tvorbu vitaminu K játry, což je nezbytné pro syntézu protrombinu a dalších krevních prvků, které zajišťují jeho srážení, a také potlačuje syntézu proteinů C, S.

Antikoagulační účinek léku se objevuje 3-5 dní po zahájení kurzu. Po dokončení léčebného cyklu zůstává účinek léku stejný..

Po proniknutí se warfarin váže na plazmatické bílkoviny téměř úplně, je schopen proniknout placentou, ale nevylučuje se do mateřského mléka..

Tento léčivý přípravek je dostupný v tabletách s obsahem účinné látky 2,5 mg.

Lék s warfarinem je předepsán k eliminaci a prevenci onemocnění nebo stavů s hrozbou tromboembolických příhod:

Venózní trombóza a plicní embolie
Trombóza po léčbě
Opakované MI
Opakovaná žilní trombóza a PE
Chirurgická léčba trombózy.

Lék by neměl být předepisován v následujících případech:

Nesnášenlivost základních složek tablet
Akutní krvácení, mozkové krvácení
Těžké formy renálních a / nebo jaterních patologií
Funkční porucha ledvin
Těžká hypertenze
Syndrom akutní diseminované intravaskulární koagulace
Nedostatek bílkovin typu C, S v těle
Hemoragická diatéza
Exacerbace gastrointestinálních ulcerativních patologií
Závislost na alkoholu
Těhotenství.

Dávkovací režim warfarinu s přihlédnutím k INR

Terapeutický režim je zvolen individuálně pro každého pacienta, ale v průměru se doporučuje vypít jednu tabletu denně přesně ve stejnou dobu. Léčebný kurz začíná příjmem 2,5-5 mg účinné látky, poté se dávka upraví v závislosti na ukazatelích INR a PTI.

Ve srovnání s počátečním se doporučuje zvýšit protrombinový čas 2-4krát. INR při užívání warfarinu by měl udržovat hodnoty 2,2-4,4. přesněji požadovaný indikátor může vypočítat pouze ošetřující odborník, který má všechny informace o stavu svého pacienta (závažnost patologie nebo riziko trombózy, hrozba krvácení, doprovodná onemocnění).

Kromě toho je nutné vzít v úvahu index citlivosti faktoru III srážení krve (tromboplastin): indikátor je nutný jako korekční faktor pro přesnější stanovení INR.

Pokud má pacient se současným rizikem tromboembolických příhod podstoupit plánovanou operaci, pak léčba warfarinem začíná předem - 2-3 dny před operací.

V akutní formě trombózy se používá kombinovaný režim warfarinu s heparinem. Terapie se provádí, dokud se neobjeví antikoagulační účinek.

U operací náhrady srdeční chlopně, akutní žilní trombózy nebo počátečních příznaků tromboembolických příhod, jakož i pro prevenci ischemie myokardu se doporučuje stanovit dávku warfarinu tak, aby hodnoty INR byly na úrovni 2,8-4.

U fibrilace síní, podpůrná léčba žilní trombózy a tromboembolismu, je cílový INR 2-3.

Pokud jsou k léčbě předepsány tablety s warfarinem společně s kyselinou acetylsalicylovou, doporučuje se zaměřit se na hodnoty INR 2-2,5.

Stanovení dávky warfarinu ve vztahu k úrovni INR

Při předepisování antikoagulační léčby je důležité, aby byl pacient schopen nezávisle kontrolovat INR při užívání warfarinu. Pokud je lék předepsán poprvé, měla by být léčba zahájena v souladu s ukazateli INR a pod dohledem lékaře. V průměru trvá stabilizace krevního obrazu a stanovení požadované dávky warfarinu 10-14 dní. Po dosažení stabilního indikátoru se pacientovi doporučuje pravidelně darovat krev k analýze (1krát za 1-3 týdny) s vlastním podáním léku a úpravou jeho dávky. Míra INR u pacientů užívajících nepřímé koagulanty (včetně warfarinu) je 2,0–3,0.

Pacienti podstupující léčbu nepřímými antikoagulancii na lůžkovém oddělení denně darují krev k analýze. Po dosažení stabilních hodnot INR se lékař rozhodne převést pacienta na měření INR jednou za 1 nebo 2 týdny..

Volba dávky se provádí postupně, za několika podmínek:

Abyste dosáhli co nejpřesnějšího výsledku, musíte současně pít pilulky a současně darovat krev pro analýzu, nejlépe ve stejné ošetřovně. Během léčby je vysoce nežádoucí přeskočit užívání tablet..
Uchovávejte deník sebeovládání, ve kterém je nejlepší naplánovat dávku na týden předem a po jeho uplynutí zadejte hodnotu INR získanou po krevním testu.
Nekonzistence hodnot INR s přijatou normou (2–3) znamená, že dávka je zvolena nesprávně a je třeba ji upravit. Pokud se spodní prahová hodnota odchýlí (méně než 2), krev zůstane hustá a počet tablet se musí zvýšit, a pokud koagulomma vykazuje hodnotu větší než 3, znamená to, že krev příliš ztenčila, což představuje hrozbu krvácení. V takovém případě musí být dávka snížena..

Jakmile režim užívání tablet Warfarinu poskytne kontrolu nad INR, bude to znamenat, že dávka léku je správně vypočítána.

Důvody pro mimořádné testování

Pacienti, kteří užívají dlouhý průběh warfarinu, mohou vyžadovat neplánované stanovení hodnoty INR. Důvody, proč musíte darovat krev k analýze mimo obvyklý plán:

Prodloužené nachlazení
Akutní forma infekčního onemocnění
Potřeba upravit dávkování warfarinu při současné léčbě jiných patologických stavů
Změna časového pásma, podnebí
Změny životního stylu (strava, fyzická aktivita, nová práce s různými pracovními podmínkami)
Krvácení (z nosu, dásní, intenzivní menstruace), které se po drobných kožních lézích dlouho nezastaví
Krev ve stolici, moč, zvracení, hemoptýza
Výskyt bolesti kloubů, otoků, zatvrdnutí.

Tyto a další jednotlivé faktory by měly být důvodem pro kontaktování lékaře, kontrolu INR a úpravu terapeutického režimu..

Stanovení indikátoru INR je předepsáno pro léčebné režimy pro různá onemocnění, u kterých je vyžadována neustálá kontrola krevního stavu. S jeho pomocí může lékař nejpřesněji určit povahu procesů v těle pacienta a včas zabránit tromboembolickým příhodám nebo intenzivnímu krvácení.

Míra INR při užívání warfarinu, kritéria, vysvětlení lékaře

Míra INR při užívání warfarinu pro každého pacienta se stanoví individuálně. Doktorka A. Chirková hovoří o této studii.

Mezinárodní normalizovaný poměr (INR)

Srážení krve v Rusku se stanoví krevním testem na koagulogram. Z dalších indikátorů testu srážlivosti se zkoumá také INR. Tento test porovnává srážení krve pacienta se standardním vzorkem. Normální INR 0,8-1,2, průměrná hodnota - 1,0.

Čím nižší je hodnota INR, tím vyšší je srážení krve. Čím vyšší je hodnota INR, tím méně srážení. Indikátor INR se stanoví u pacientů léčených nepřímými antikoagulancii - kumariny, warfarin, včetně.

Indikátor INR byl přijat od roku 1983 jako jediný symbol po celém světě. INR (International Normal Ratio) je nezávislý test, který lze určit nezávisle na koagulogramu.

Úroveň INR je sledována alespoň jednou týdně. Když je pacient v nemocnici, lze analýzu provést až 5krát. Když se situace vrátí k normálu a úroveň INR se stane víceméně stabilní, norma se sleduje jednou za dva týdny, ale ne méně často. Je to proto, že index srážení se může změnit i při stabilní dávce warfarinu. Citlivost těla na působení drogy závisí na mnoha vnitřních a vnějších faktorech, například od:

Strava a denní menu;
Fyzická aktivita;
Přítomnost chronických onemocnění a jejich podstata;
Funkce jater a ledvin.

Standardní režim řízení rychlosti INR se změní na častější kontroly v takových případech, jako jsou:

Chřipka, nachlazení nebo infekční zánět vyžadující další léčbu;
Stěhování do jiného místa bydliště se změnou klimatu;
Významná změna obvyklé stravy;
Změna životního stylu.

Tento krevní test je pravděpodobně nejrozšířenější na světě s více než 900 miliony stanovení ročně..

U pacientů se nutnost týdenní návštěvy laboratoře promění v mnoho let tvrdé práce, proto výrobci laboratorních testů vydali expresní testy INR, které lze použít i doma

Léčba warfarinem

Warfarin je předepsán k léčbě a prevenci

žilní trombóza a plicní tromboembolismus.
s hlubokou žilní trombózou
mrtvice a tromboembolismus
výměna srdeční chlopně
po infarktu myokardu
s revmatickým onemocněním srdeční chlopně
se srdečními anomáliemi (s otevřenou foramen ovale)
v rozporu s kontraktilní funkcí levé komory
antifosfolipidový syndrom

Dlouhodobé užívání warfarinu může být doprovázeno různými vedlejšími účinky, proto je důležité, aby lékař neustále udržoval situaci pod kontrolou a sledoval stav pacienta, aby včas změnil nebo zrušil příjem léku.

Ne všichni pacienti se mohou přizpůsobit užívání warfarinu. Ať vám řeknou cokoli, pokud se necítíte dobře, požádejte svého lékaře, aby vám změnil léčbu..

Ne vždy je užívání warfarinu celoživotní, u některých onemocnění je zrušeno po 4–6 měsících. Warfarin je někdy nahrazen alternativními léky, jako je pradaxa, xarelto a další.

Technika kontroly srážení krve pro léčbu warfarinem

Užívání antikoagulancií vytváří situaci, kdy je pacient mezi dvěma požáry. Konkrétně mezi předávkováním a nedostatečnou dávkou warfarinu. Obě podmínky neveští nic dobrého. Nadměrné zabíjení může způsobit krvácení a nedostatek může způsobit nebezpečné krevní sraženiny. Při užívání heparinu pacient pravidelně vyšetřuje koagulogram, při užívání warfarinu se stanoví mezinárodní normalizovaný poměr. Tuto zkoušku lze provést odděleně od koagulogramu..

Aby nedošlo k překročení bezpečnostních hranic a udržení rychlosti INR v požadovaných mezích, je nutné neustále sledovat hladinu koagulace krve. Je důležité vzít v úvahu, že normální hodnota INR pro různá onemocnění se bude lišit od indikátorů zdravého člověka, které se udržují v rozmezí 0,9 - 1,2.

Při užívání warfarinu je akceptován koncept „Target Range“ - jedná se o individuální hodnotu INR, která je optimální pro konkrétního pacienta. Cílové rozmezí není určeno pouze onemocněním, ale také rizikovými faktory pro trombózu. U stejné nemoci se cílové rozmezí liší od pacienta k pacientovi. Jeden může mít 2,5 a druhý může mít 4,0.

Níže jsou velmi podmíněné hranice, které je třeba dodržovat:

při užívání warfrinu a fibrilace síní je podmíněná míra INR 2,0 - 3,0;
při chronické fibrilaci síní je podmíněná frekvence 2,2 - 3,1;
po implantaci chlopně je nutné udržovat počty na úrovni 2,6 - 3,5.

Obecně mi jako lékaři a uživateli antikoagulancií může být z celého srdce líto, že potřebujeme warfarin. Nepříjemnější droga, se kterou musíte být neustále ve střehu, nevím.

Jak často měřit INR

Na samém začátku užívání warfarinu bude nutné měřit INR každé 2-3 dny. Dále, když je zvolena dávka warfarinu, přepneme do režimu 1 stanovení týdně. Pokud pacient provedl koagulační měření třikrát a je ve stanoveném intervalu, můžete přepnout na měření jednou za 2 týdny. Mnoho lidí však toto pravidlo ignoruje a v důsledku toho dostanou komplikace: Viděl jsem pacienty, kteří dostávali warfarin s INR 20.

Co dělat, pokud je test menší než cílová hodnota?

Je váš INR nižší než norma předepsaná lékařem? To znamená, že se zvýšila srážlivost krve a hrozí vám trombóza. Je nutné se poradit s lékařem, může být nutná úprava dávky.

Co dělat, pokud je test nad cílovou hodnotou?

Není dobré, pokud váš INR překročil vaši normu, jste v nebezpečí! Pravděpodobnost komplikací, krvácení se zvýšila. S největší pravděpodobností bude nutné snížit dávku warfarinu. Poraďte se se svým lékařem. Pokud používáte domácí spotřebič a změřili jste počet INR nad 10 - přečtěte si, co dělat v článku o předávkování warfarinem a okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Někdy pacient není schopen zůstat v cílovém rozmezí. K tomu dochází, když měníte jídlo. Zelení, saláty obsahující vitamin K ovlivňují INR snížením (zvyšuje srážlivost), zvyšuje se riziko trombózy.

Užívání některých léků může změnit testovací hodnoty. Užívání aspirinu je voltaren kontraindikován, ale omylem může pacient toto pravidlo porušit a zvyšuje se riziko krvácení. Asi 300 léků zvyšuje výsledek testu a více než 100 jej naopak snižuje. Buď opatrný! Pokud v žádném případě neudržíte INR normální, proveďte analýzu častěji a upravte dávku přidáním nebo snížením dávky o ¼ tablety..

Váš INR je v normálním rozmezí, neznamená to, že jej můžete přestat určovat. Stanovení by mělo být pravidelné alespoň jednou za 2 týdny. Pokud se náhle objeví modřiny na těle, krvácení z nosu nebo uvidíte černé výkaly, měli byste okamžitě podstoupit test a poradit se s lékařem.

Kompetentní lékař vám vždy podrobně řekne, jaký je váš cílový rozsah a jak ho dosáhnout..